Blogbeitrag: Klinische Bewertung

Klinische Bewertung: Zurück zum Wesentlichen

Hersteller verbringen viel Zeit mit der Diskussion über die Umsetzung von MDR und MDCG Leitlinien. In den Unternehmen, mit Benannten Stellen und auf Austauschveranstaltungen. Bei der klinischen Bewertung scheint oft das Ziel in den Hintergrund zu rutschen. Uneinigkeit bei Interpretationen der Regularien in Kombination mit Halbwissen durch Mundpropaganda und Streit über Formalitäten führen zu einem toxischen Cocktail. Dieser verschwendet Ressourcen und macht Medizinprodukte weder besser noch sicherer. Lasst uns den Blick wieder auf das Wesentliche richten.

Inhalt dieses Blogbeitrags:

  1. Zweck und Ziel der klinischen Bewertung
  2. Fokus bei der Durchführung
  3. Unsinn bei Dokumentation und Prüfung von klinischen Bewertungen
  4. Den Unsinn beseitigen: Forderungen an Hersteller und Benannte Stellen
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Zweck und Ziel der klinischen Bewertung?

Das Wesentliche? Was genau war das nochmal? Ach ja: Mit klinischen Daten aus Literatur, klinischen Prüfungen und der Post-market Surveillance Phase nachweisen, dass ein Medizinprodukt

  1. den definierten Zweck und die versprochene klinische Leistung wirklich erbringt;
  2. dabei inkl. vorhersehbarer unerwünschter Nebenwirkungen sicher ist; und
  3. einen Nutzen bringt und dieser im Vergleich zu den Risiken überwiegt.

Das dieser Nachweis im Kontext des technischen und medizinischen State of the Art erbracht wird, sollte aus dem Blickwinkel eines Patienten (und das sind wir alle irgendwann) selbstverständlich sein. Möchten Sie vom Arzt eine Therapie vorgesetzt, oder eine Erläuterung der Vor- und Nachteile einzelner Verfahren bekommen? Stichwort mündiger Patient. Ich vermute letzteres. Umso erstaunlicher, dass die Perspektive des Patienten nicht häufiger als Maxime des täglichen Handelns herangezogen wird.

SPA
„Mich wundert, dass die klinische Bewertung als rein regulatorischer Prozess betrachtet wird, da Ergebnisse wichtiger Input für strategische Entscheidungen sein können.”
Sarah Panten, Managing Partner, avasis solutions GmbH

Halten Sie es für Zeitverschwendung, möglichst früh für neue Produkte klinische Daten zu sammeln, um den potenziellen Nutzen oder aktuellen State of the Art zu bewerten? Das können wichtige Informationen sein, um den späteren Erfolg des Produktes im Markt zu bewerten und die Zweckbestimmung festzulegen. Oder um Optionen für die spätere Erstattung zu evaluieren.

Ein Startup hat mir mal Firmenanteile anstelle  eines Beraterhonorars angeboten. Wäre eine erste Version der klinischen  Bewertung vorhanden gewesen, hätte ich vielleicht ja gesagt. Aber ohne Indizien, dass der versprochene Nutzen tatsächlich erbracht werden könnte und auch von Ärzten als solcher eingestuft würde, lege ich mein Geld lieber anders an.

Die Medizintechnik stöhnt über steigende Anforderungen und langwierige Zulassungen. Sollte daher nicht möglichst früh bewertet werden, wann sich die Entwicklung eines Serienproduktes und anschließende Zulassung überhaupt lohnt? Ärzte sind keine naiven Verbraucher und bei neuen Technologien oft zögerlich. Den größten Hebeleffekt für Kauf und Anwendung von Medizinprodukten haben eigene, hochwertige klinische Daten - siehe aktuelle Diskussion um den AstraZeneca Impfstoff. Beispiele aus der Medizintechnik sind seit den Implant Files aus dem Jahr 2018 ebenfalls ausreichend bekannt.

Gut, nicht jedes Produkt ist innovativ oder muss noch entwickelt werden. "Legacy Devices" haben bereits eine Historie, vielleicht sogar 15-20 Jahre lang, ohne klinisch relevante signifikante Änderungen. Muss ich jetzt noch den Nutzen nachweisen? Zeigen die Verkaufszahlen allein nicht bereits, dass das Produkt erfolgreich eingesetzt wird und es keine Probleme im Markt gibt? Auch hier finden sich Beispiele in den Implant Files, wo Produkte längst aus dem Markt hätten genommen werden müssen - basierend auf neuen Erkenntnissen und einer aktualisierten Nutzen-Risiko Analyse in der klinischen Bewertung.

Neuentwicklung, Innovationsgrad, Produkthistorie: Wir haben unterschiedliche Voraussetzungen, unter denen die klinische Bewertung erstellt wird.

Fokus bei der Durchführung

Die gleichen regulatorischen Spielregeln aus der MDR, ergänzt durch Europäische Leitlinien, müssen für einen extrem inhomogenen Markt mit unterschiedlich Rahmenbedingungen angewendet werden. Dessen war sich der Gesetzgeber bewusst (MDR, Artikel 61):

„Der Hersteller spezifiziert und begründet den Umfang des klinischen Nachweises […]. Der Umfang […] muss den Merkmalen des Produkts und seiner Zweckbestimmung angemessen sein.“

Bedeutet im Klartext:

Der Hersteller muss sich Gedanken machen, welche Daten für den Nachweis der jeweils produktspezifischen Sicherheits-, Leistungs- und Nutzenaspekten herangezogen werden sollen und (fundiert!) begründen, warum er denkt, dass diese am Ende ausreichen (= klinische Strategie).

Das ist die Aufgabe des Clinical Evaluation Plan (CEP). Dort wird das geplante Vorgehen festgelegt, begründet und kann bei Bedarf frühzeitig von der Benannten Stelle geprüft werden. Das ist vor allem wichtig, wenn Sie eine klinische Prüfung durchführen müssen, denn dann sollte das Ziel der Studie zur klinischen Strategie im CEP passen.

Der Clinical Evaluation Report (CER) fasst am Ende der Entwicklung, während der Produktvalidierung, die Ergebnisse dieser Aktivitäten zusammen, diskutiert und gleicht sie mit dem Risikomanagement Report ab. Es folgt die Schlussfolgerung, ob die Ziele im CEP auch erfüllt wurden.

Einfach formuliert:

„Im CEP beschreibe ich produktspezifische Fragen. 
Im CER weise ich nach, dass ich diese Fragen basierend
auf klinischen Daten beantworten konnte.“

Bleiben die Fragen unbeantwortet, werden Follow-up Aktivitäten definiert (Zusätzliche Daten generieren/bewerten/analysieren oder Änderung von Intended Use/Intended Purpose, Produktdesign, PMCF Studie, usw.).

ABER: Die Erstellung der klinischen Bewertung ist nur eine Seite der Medaille, Review und Prüfung durch die Benannte Stelle die andere.

Unsinn bei Durchführung und Prüfung von klinischen Bewertungen

Seit 2011 führe ich Seminare zum Thema klinische Bewertungen durch, habe viele Jahre selbst klinische Bewertungen geschrieben und Hersteller bei der Durchführung beraten und unterstützt.

Was kein Seminarteilnehmer gerne hört, aber Realität ist: Klinische Bewertungen sind individuell. Produkthistorie, Innovationsgrad, vorhandene Input Dokumente, relevante Sicherheits-, Leistungs- und Nutzenaspekte, die Wahl von Datenarten, identifizierte Daten, Diskussion der Ergebnisse, usw. Deshalb nehmen Erstellung und Prüfung der klinischen Bewertung viel Zeit in Anspruch und auf beiden Seiten müssen Experten mit entsprechend technischem und medizinischem Fachwissen beteiligt sein (Sie würden bei einer Augenentzündung auch nicht zum Urologen gehen, obwohl beide Ärzte sind).

Diskussionen zwischen Hersteller und Benannter Stelle lassen sich per se kaum vermeiden, da unterschiedliche Expertise, Sichtweisen, Erfahrungen und Erwartungshaltungen aufeinandertreffen.

Was mich zunehmend irritiert:

„Viele Diskussionen zwischen Hersteller und Benannter Stelle sind nicht mehr zielführend und die Verunsicherung der Hersteller sowie Berater/Dienstleister steigt.“

Das führt zum einen dazu, dass CEP und CER immer länger werden. Es wird möglichst viel Text erzeugt in der Hoffnung, bloß keine Abweichungen zu kassieren.

Wie würden Sie sich fühlen, wenn Sie sich durch mehrere hundert Seiten wühlen müssten, um irgendwo die Quintessenz der klinischen Bewertung (Antworten auf bestimmte Fragen) zu finden? Und dann stolpern Sie auch noch über triviale Fehler wie Inkonsistenzen (der Zweckbestimmung, Risiken, Marketing Claims…)? Willkommen im Leben der Clinical Reviewer.

„The more the better“ ist KEINE Lösung.“

Ein weiterer Aspekt sind Berichte von Abweichungen, die keine regulatorische Grundlage haben:

  • "Die klinische Bewertung muss in allen Landessprachen vorhanden sein."
  • "Ein medizinischer Experte muss mindestens 5 Publikationen pro Jahr veröffentlichen, sonst ist er nicht als Reviewer geeignet."
  • "Im CER darf nur eine Art von klinischen Daten verwendet werden: Entweder Literatur oder klinische Prüfung. Entscheiden Sie sich."
  • "Es dürfen nur Daten von einem einzigen Equivalent Device herangezogen werden."
  • "Die klinische Bewertung muss aus einem Einzeldokument bestehen, in dem alle Informationen zu finden sein müssen. Referenzen werden nicht akzeptiert."

Aber auch Hersteller bekleckern sich nicht mit Ruhm. Viele Abweichungen und daraus resultierende Nacharbeiten können einfach vermieden werden. Es fehlt Wissen über regulatorische Anforderungen oder ein Verständnis für deren praktische Umsetzung. Manchmal werden Inhalte ohne sinnvollen roten Faden und Fokus auf das Ziel zusammengestellt. Auch Inkonsistenzen sind ein typisches Problem, welche durch vielfaches Copy & Paste und spätere Änderungen von Information entstehen (was im Übrigen mit digitalen Lösungen heutzutage einfach behoben werden kann).

In Summe: Viel Text, Zeit und Geld - aber leider oft ohne Mehrwert.

„Zielführender: Den Fokus beim Erstellen von CEP und CER auf relevante „Fragen und Antworten“ legen.“

Den Unsinn beseitigen

Ein Grund der aktuellen Verunsicherung ist der „Stille Post Effekt“: Aussagen werden ungeprüft weitergeben, verändert, persönliche Meinungen mit regulatorischen Fakten vermischt. Ein paar Gedanken, wie diese Situation aufgelöst werden könnte:

Hersteller:

  • Machen Sie sich mit den Anforderungen aus MDR, MEDDEV 2.7/1 und MDCG Leitlinien vertraut. Sein Sie sich bewusst, dass diese teils schlecht geschrieben, nicht frei von Widersprüchen und manchmal schwer verständlich sind. Tauschen Sie sich mit anderen bzgl. der Interpretation aus, aber übernehmen Sie diese Meinung nicht unreflektiert.
  • Überlegen Sie, welche Intention der Gesetzgeber hatte, aber auch, wie diese Anforderungen in der Praxis sinnvoll (zielorientiert und effizient!) umgesetzt werden können. Begründet Sie die Umsetzung, sodass sie für Externe nachvollziehbar ist.
  • Sollten Ihnen Abweichungen komisch, unangebracht oder überzogen vorkommen: Prüfen Sie die Quelle der Forderung und fragen Sie ggfs. beim Auditor nach, ob er Ihre Wissenslücke schließen und den Ursprung für die Forderung erläutern kann.
  • Machen Sie Ihre Hausaufgaben: Etablieren Sie Prozesse und Verantwortlichkeiten im Unternehmen und sorgen Sie dafür, dass geforderter Inhalte vorhanden UND sinnvoll aufbereitet sind.
  • Wechseln Sie die Perspektive: Lesen Sie die Leitlinie MDCG 2020-13. Dort bekommt jeder einen Eindruck, wie Benannte Stellen die Prüfung der klinischen Bewertung dokumentieren müssen. Behaltet Sie dies beim Schreiben und Zusammenstellen der klinischen Bewertung im Kopf.

Benannte Stellen:

  • Sorgen Sie für einheitliche Aussagen. Wenigstens innerhalb der eigenen Benannten Stelle. D.h. auch freiberufliche Auditoren müssen entsprechend trainiert werden.
  • Fokussieren Sie sich auf Inhalte und nicht die Form. Hier wird sich in den nächsten 1-2 Jahren vieles durch die Digitalisierung der Technischen Dokumentation ändern.
  • Wechseln Sie die Perspektive: Denken Sie an den Aufwand beim Hersteller, wenn Sie Forderungen stellen, die über Regularien hinausgehen. Diese mögen Ihrer Meinung nach sinnvoll sein, um z.B. den Review Prozess zu vereinfachen. Beispiel: Wenn Sie ein Rationale schreiben statt Haken in einer Checkbox setzen, kann das beim Hersteller mehrere Stunden Aufwand einsparen.
Fazit

Alle Stakeholder unserer Branche sitzen eigentlich in einem Boot: Wir kämpfen mit teils schlecht geschriebenen Regularien und müssen einen praktikablen Weg für deren Umsetzung finden. Dabei könnte ein Perspektivenwechsel und der Fokus auf die eigentliche Aufgabe helfen: Sichere und erfolgreiche Medizinprodukte mit einem nachgewiesenen Nutzen auf den Markt bringen.

Solange weiterhin über Nichtigkeiten wie der "wahren" Definition von Intended Purpose und Intended Use gestritten wird, verschwenden wir alle Zeit und Geld mit Belanglosigkeiten – jeden Tag.

Muss das sein? Wir haben die Wahl!

Autorin

Ihr habt Anmerkungen zum Blog oder möchtet mehr über dieses Thema erfahren? 
Dann freuen wir uns über Ihre Kontaktaufnahme.

Sarah Panten
Sarah Panten
Strategic Business Development